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FORMULARIO DE ALCANCE DE DESASTRES DEL CONDADO DE GALVESTON

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Información del contacto
Nombre completo *______________________________
Número de teléfono primario *_____________________
numero de telefono secundario_____________________
Número de teléfono del trabajo_____________________
Dirección de correo electrónico *______________________
Dirección de la propiedad dañada *___________________
Ciudad *_______________________________________
Estado *_______________________________________
Cremallera *____________________________________
Subdivisión_____________________________________
Es la propiedad dañada en un área no incorporada del condado?

No
Dirección postal completa *
___________________________
Información Adicional _____________________________
Fecha de nacimiento * _____________________________
Selecciona una fecha
¿Eres propietario o alquila esta propiedad? ________________
Propio Alquilar
¿Eres actualmente el dueño de esta propiedad? *

No
¿Era esta propiedad su residencia principal en el momento del
huracán Harvey?

No
¿Su hogar se vio afectado por el huracán Harvey?

No
¿Tuviste agua en tu casa?

No
En caso afirmativo, ¿qué tan alto era el agua en su casa?
0 a 15 ”
15 – 24 ”
24 – 48 ”
48 “+
Si es así, ¿qué causó la inundación?
Oleada de tormenta
Lluvia
Incierto
¿Tu casa sufrió daños por el viento?

No
Si es así, describe el daño del viento:
¿Estás actualmente desplazado?

No
¿Tiene su familia alguna necesidad de servicio social, como
banco de alimentos, asistencia para ancianos o discapacitados?

No
Si es así, describa estas necesidades:
¿Tiene seguro de propietario o inquilino?

No
¿Tienes seguro contra inundaciones?

No
¿Tiene seguro contra tormentas de viento?

No
¿Ha solicitado asistencia por desastre relacionada con el huracán
Harvey?
FEMA
Cruz Roja
Otro
Si es Otro, enumere las agencias con las que ha solicitado asistencia
por desastre:
¿Cuántas personas viven en su hogar? _______________
¿Cuál es su ingreso familiar anual estimado (total de todos, de
18 años o más)? __________________
¿Alguien en el hogar tiene 62 años o más?

No
¿Hay alguien en el hogar menor de 5 años?

No
¿Hay alguien en su hogar con discapacidad o que recibe beneficios
por discapacidad?

No
Al enviar esta encuesta, autorizo la divulgación de esta
información a las agencias federales, estatales y locales
correspondientes, incluido, entre otros, el Condado de
Galveston y sus designados.
EnviarCancelar
Puede ir en línea a http://www.galvestoncountytx.gov/hd/
Pages/DisasterOutreach.aspx o disasterassistance.gov
para completar el formulario. Si no tiene una computadora,
puede completar el formulario en su biblioteca local

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